PVC一次性无菌医疗器械若干问题的探讨
这类产品在上世纪六十年代美国首先开发的，它是针对当时美国医院中输血、输液、注射器具重复使用而导致诸多输液、输血的不良反应而设计的。
这类产品的临床应用有效地减少了不良反应的发生，同时降低了医院的管理成本和管理风险，得到医患双方的认可。
一. 概述
一次性无菌医疗器械指在疾病的预防、诊断、治疗过程中使用的经灭菌一次使用后即刻或一次使用一段有限时间后废弃的医疗器械。
这类产品在上世纪六十年代美国首先开发的，它是针对当时美国医院中输血、输液、注射器具重复使用而导致诸多输液、输血的不良反应而设计的。
这类产品的临床应用有效地减少了不良反应的发生，同时降低了医院的管理成本和管理风险，得到医患双方的认可。
上世纪70年代末一次性灭菌医疗器械传入中国，1987年卫生部颁发“关于推广使用一次性塑料输液器、输血器及注射器通知”后，推动了我国一次性灭菌医疗器械产业的发展。
目前已发展形成四大类产品：
一次性使用无菌输注器械
一次性使用无菌介入器械
一次性使用无菌体外循环器械
敷料
它们约占整个医疗器械产业产值的12%左右。
以一次性无菌输注器具为例：
全国有输液器生产企业近300家，年产输液器约85亿套，国内销售约55亿套，年销售额达50亿元。
全国有注射器生产企业近160家，年生产注射器约150亿支，国内销售100亿支，年销售额达45亿元。
近10年来，一次性使用无菌医疗器械每年的增长速率超过20%，在目前的世界经济风暴中仍保持着稳定的增长态势。由以上数据可见，一次性无菌医疗器械在我国医疗卫生保障中发挥了十分重要的作用。
一次性使用无菌医疗器械所用的材料品种甚多，其中用量最大的材料是聚氯乙烯（PVC)。用PVC材料制成的医疗器械相对其他材料具有质优、性价比高及其他许多优点。
因此，PVC是一次性无菌医疗器械，是使用最广泛的一种材料。PVC材料（包括所使用的各种辅料）的安全性与有效性：得到社会各界的广泛关注。
二. 几项关键技术问题
特别是近年来PVC制成的医疗器械在基础研究、临床应用以及产品回收后焚烧对环境的污染等问题上以及发现一些新的风险因素。因此，它的适用范围以及风险与获益比例等问题受到质疑。
粘结剂及溶剂
增塑剂
药物相容性
使用后处理
这些风险因素主要表现在以下几个方面：
1. 粘结剂
PVC材料各部件粘合使用胶粘剂，有一些粘结剂的溶剂含二氯乙烷，它有强烈的肝损伤作用。
因此，给我们提出三方面的问题。
① 粘结的方法选择
② 粘结剂品种的选择
③ 残留溶剂的控制
对于PVC制成的一次性使用无菌医疗器械而言，关键是控制成品中粘结剂溶剂的残留。
2. 增塑剂
DEHP是油溶性物质，易为乙醇抽提，因此它在血液中的溶解度远大于生理盐水。
因此，对于输注血液的风险远大于输注水溶液。
作为降低风险的措施:
①在说明书中明确产品中含DEHP;
②说明DEHP有关的毒性反应;
③本产品不能贮存和输注脂肪乳等脂溶性液体。
④新生儿、孕妇、哺乳妇女不宜使用本品；
⑤应测定DEHP的浸提量。
关于非DEHP增塑PVC的问题
最早选择替代DEHP的增塑剂是研制贮存血小板的袋子。目前用得较多的品种是乙酰柠檬酸正辛酯。之后，用乙酰柠檬酸正丁酯并不是一个理想的材料，原因是容易析出特别是作为输注材料并不适宜。
目前可以作为完全或部分替代DEHP有以下品种：
偏苯三酸三辛酯
环氧大豆油
DINCH
高分子增塑剂
其他
由于DEHP是一个广泛应用的增塑剂品种，用于输液已有四十多年历史，数百亿人群使用过。国际标准化组织认为，用它来输注生理盐水、葡萄糖、水溶性药物是安全的。没必要也不可能一下子被其他品种增塑剂完全替代。
3. 药物相容性
由于DEHP增塑及非DEHP增塑PVC的药物输注器具从临床应用情况归纳存在一些问题：
①由于输注脂溶性药物，往往存在溶剂，此时溶剂会萃取DEHP。
②由于输液器内含有大量的DEHP，它会对脂溶性药物有溶解吸附作用。
③DEHP和脂溶性药物相溶后有可能改变药物的结构、甚至药效。
④有一些药物会特异性吸附在输液器表面而降低药物进入人体的总量。
企业为了保护自己的利益应开展产品与药物相容性的研究。国家食品药品监管局对输注器具的药物相容性问题作了明确的规定，必须遵守。
4. 回收处理
根据卫生部规定，使用过的PVC器件应由专门机构回收处理。目前对使用过的PVC器材采用焚烧的办法，据文献报道焚烧后的废气中含有二噁英等有害物质，严重危害环境安全。因此使用过的PVC器材的无害化处理是亟待解决的重要问题。这个问题似乎与生产企业无关。但最终会影响企业甚至行业的存留问题。
据文献报道，认为一次性无菌医疗器械废物，经无害化处理绝大部分可以回收再利用。美国总审计局（GAO），在2000年7月给国会一份题名为《一次性医疗器械：尚未发现再利用存在危险，但需监督审批》的报告。报告认为进行规范的处理，这些器械可以回收再利用。
三. 关于PVC材料的替代
许多企业开展PVC材料的替代品的开发研究工作。有两点应特别注意的问题：
①PVC医疗器材中那些是需要替代的。
②选择那类材料替代PVC。
欧、美、日本的法规并没有禁止使用PVC医疗器材，但对一些特殊的情况建议：寻找替代品。同时它是针对DEHP增塑的PVC材料。因此，不要把开发DEHP增塑PVC材料和非PVC材料的开发混为一谈。
因此，非PVC材料制品的应用目标宜为：
①婴幼儿使用的一次性使用医疗器械；
②孕妇及对PVC制品有过敏等反应的患者；
③一些特殊药品的输注和专门疾病的治疗。
盲目扩大非PVC材料的应用范围，不仅是资源的一种浪费，同时还增加不必增加的医疗开支，不宜提倡。PVC 材料替代品的选择需考虑的一些问题：
①适宜挤出注塑成型的热塑性树脂；
②它的硬度宜和同类PVC材料接近；
③室温变化范围内该材料柔顺性变化较小；
④在医疗中已有广泛的应用历史。
推荐的品种：
①乙烯-醋酸乙烯共聚物
②聚氨酯（聚醚）
四. 避光输液器
避光输液器是针对光反应药物输注而设计的输液器。开发至今已有数年历史了。在重新注册时发现了一些问题，致使许多证不能批复下来。其中最主要的问题是色母粒的问题，由于色母粒的避光剂（染料）的浸出而导致生物性能不合格以及相关的数据不足难以支持产品使用的安全性的论证而导致悬而未决。
实际较好的解决方案是针对不同药物的避光要求设计双层的结构外层避光内层输注，既解决了避光问题，又能保证避光剂不溶入药物。这样要解决双层共挤出成型的工艺是关键。自然不能排斥单层结构的避光输液器的结构，国外也有此类产品上市。
避光输液器的申报资料的指导原则还在制订中，相信实施后会加快此类产品的申报与批准。
五. 建议
1. 一次性使用医疗器械企业要纳入GMP管理范围，同时企业越小风险越大，要保证产品能安全、有效、可靠供应市场，加强过程控制是关键。因此，企业务必加强三方面的工作：
①建立企业的标准体系
②加强产品注册工作
③按GMP要求组织生产
2. 加强企业的兼并、重组，形成规模生产态势。
3. 建立行业内自律的价格评估体系与价格制度。如，实行最低价格制度。
4. 建立公共的技术合作研究体系。依靠行业力量，加上国家支持，解决涉及全行业的关键核心技术。单纯依靠企业自身力量难以完成很多工作。
5. 建立企业合作联盟，实行知识产权共有共用，利用集体力量开展企业维权与企业自律，提升我国一次性医疗用品的技术水平与管理水平。
